Vorbestellung | Wilhelm-Busch-Apotheke

Bezeichnung Ihres Arzneimittels*

Darreichungsform (Tablette, Kapsel, Salbe, ...)*

Menge*

Stärke (in mg, µg, ...)

Packungsgröße

PZN (wenn vorhanden) 🛈PZN bedeutet "Pharmazendivalnummer" und ist ein in Deutschland bundeseinheitlicher Identifikationsschlüssel für Arzneimittel, Medizinprodukte und andere sonstige apothekenübliche Produkte.

aut idem 🛈Angabe nur bei Vorliegen eines Rezeptes notwendig. Falls sich auf dem Rezept eine Markierung bei "aut idem" befindet, setzen Sie hier bitte einen Haken.

Bezeichnung Ihres ersten Arzneimittels*

Darreichungsform (Tablette, Kapsel, Salbe, ...)*

Menge*

Stärke (in mg, µg, ...)

Packungsgröße

PZN (wenn vorhanden) 🛈PZN bedeutet "Pharmazendivalnummer" und ist ein in Deutschland bundeseinheitlicher Identifikationsschlüssel für Arzneimittel, Medizinprodukte und andere sonstige apothekenübliche Produkte.

aut idem 🛈Angabe nur bei Vorliegen eines Rezeptes notwendig. Falls sich auf dem Rezept eine Markierung bei "aut idem" befindet, setzen Sie hier bitte einen Haken.

Bezeichnung Ihres zweiten Arzneimittels*

Darreichungsform (Tablette, Kapsel, Salbe, ...)*

Menge*

Stärke (in mg, µg, ...)

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PZN (wenn vorhanden) 🛈PZN bedeutet "Pharmazendivalnummer" und ist ein in Deutschland bundeseinheitlicher Identifikationsschlüssel für Arzneimittel, Medizinprodukte und andere sonstige apothekenübliche Produkte.

aut idem 🛈Angabe nur bei Vorliegen eines Rezeptes notwendig. Falls sich auf dem Rezept eine Markierung bei "aut idem" befindet, setzen Sie hier bitte einen Haken.

Bezeichnung Ihres dritten Arzneimittels*

Darreichungsform (Tablette, Kapsel, Salbe, ...)*

Menge*

Stärke (in mg, µg, ...)

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aut idem 🛈Angabe nur bei Vorliegen eines Rezeptes notwendig. Falls sich auf dem Rezept eine Markierung bei "aut idem" befindet, setzen Sie hier bitte einen Haken.

Bezeichnung Ihres vierten Arzneimittels*

Darreichungsform (Tablette, Kapsel, Salbe, ...)*

Menge*

Stärke (in mg, µg, ...)

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aut idem 🛈Angabe nur bei Vorliegen eines Rezeptes notwendig. Falls sich auf dem Rezept eine Markierung bei "aut idem" befindet, setzen Sie hier bitte einen Haken.

Bezeichnung Ihres fünften Arzneimittels*

Darreichungsform (Tablette, Kapsel, Salbe, ...)*

Menge*

Stärke (in mg, µg, ...)

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aut idem 🛈Angabe nur bei Vorliegen eines Rezeptes notwendig. Falls sich auf dem Rezept eine Markierung bei "aut idem" befindet, setzen Sie hier bitte einen Haken.

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